様式第２（第３条関係）
保有個人情報開示請求書
　　　年　月　日
　様

　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　住所（居所）
　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記
１　開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２　求める開示の実施方法等（本欄の記載は、任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。イを選択した場合は、郵送の方法を記載してください。
ア　事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法 ＞　□閲覧　　□写しの交付　　□視聴
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
＜実施の希望日＞　　　　年　　　月　　　日
イ　写しの送付を希望する。
＜郵送の方法 ＞□本人限定受取郵便（特例型） □普通郵便 □その他（　　  　）
その他の場合は、括弧内に郵送方法（書留郵便等）を記入してください。	

３　本人確認等
ア　開示請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
イ　請求者本人確認書類（次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。）
　□運転免許証　　
□個人番号カード
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　□請求書を送付して請求をする場合には、
上記書類を複写したもの及び住民票の写し等※を添付してください。	
ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　（ア）　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人
□任意代理人委任者
　（イ）　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（ウ）　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　　請求資格確認書類　□戸籍謄本※　□登記事項証明書※　□その他（　　　　　　）	
オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類　　□委任状　□その他（　　　　　　）	
　　次の欄は、記入する必要はありません。
　　　　　　
部（局）　　　　　　　課（室）

注　１　※印は、請求日前30日以内に作成されたものに限ります。
２　任意代理人が委任状を提出する場合は、委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（請求日前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付し、又は委任者の運転免許証等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。委任状は、原本に限ります。
３　写しの送付を希望される場合は、送付に要する郵便料を、請求者に負担していただきます。本人限定受取郵便（特例型）では、郵便物に記載された名宛人に限り、郵便物が渡されます。郵便窓口での受取り又は郵便物記載住所への配達の際に、本人確認書類が必要です。基本料金に加え、一般書留加算料金及び本人限定受取加算料金を負担していただく必要があります。